常宁市华利矿业有限公司红星煤矿 “4·24”顶板事故案例
2008年4月24日，常宁市华利矿业有限公司红星煤矿发生一起顶板事故，造成1人死亡,直接经济损失37万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织常宁市安全生产监督管理局、煤炭局、监察局、总工会、公安局组成了事故联合调查组，并邀请常宁市检察院参加，对事故进行了调查。调查组经过现场勘察、查阅资料、调查取证、技术鉴定、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施。现报告如下：
一、事故概况
1．企业名称：常宁市华利矿业有限公司红星煤矿。
2．企业性质：地方国有企业。
3．事故时间：2008年4月24日8时。
4．事故地点：-360m水平东一石门4煤4平巷采煤工作面。
5．事故类别：顶板事故。
6．事故伤亡情况：死亡1人。
7．直接经济损失：37万元。
二、事故单位概况
（一）煤矿概况
常宁市华利矿业有限公司红星煤矿位于常宁市柏坊镇袁益村境内。省道S214公路从矿区穿过，交通较方便。
华利矿业有限公司于2005年成立，为民营股份制企业，现有矿井1处。共有6个股东，为欧华东、李利清、李苏群、雷卫星、曾文玉、吴伟。
欧华冬担任法人代表；雷卫星担任煤矿矿长，全面负责安全生产工作；周小毛担任生产副矿长，负责采掘布置和生产管理；王家文担任安全副矿长，负责安全管理；潘宁风担任技术主管，负责“一通三防”及防突等技术管理；肖士富担任经营副矿长，负责经营管理；另配备3名调度员，负责井下工程质量验收和调度工作；3名值班长负责井下跟班和当班安全管理；配备2名防突技术人员负责实施防突措施；现有职工人数150人。
（二）矿井基本情况
常宁市华利矿业有限公司红星煤矿原名常宁市红星煤矿,原系村镇小煤矿,1980年正式纳入常宁县办地方国有煤矿,2005年改制为民营股份制企业，更名为常宁市华利矿业有限公司红星煤矿。
煤矿证照齐全：其安全生产许可证：（湘）ＭＫ安许证字[2006]1487G1号，有效期至2008年12月31日；采矿许可证：4300000620267，有效期至2009年4月；矿长安全资格证：湘煤安字第A060206；有效期至2009年5月16日；矿长资格证：湘煤0501072，有效期至2008年4月；煤炭生产许可证：Q180405064Y2G1。
矿井设计能力3万t/a，核定生产能力2万t/a。2007年实际产量为2万t。
本井田含煤6层,可采为2、4、5煤三层。4煤煤层倾角约65～70°,结构简单,煤层厚度1.2m,局部含矸石,煤层硬度系数2～3。直接顶板为薄层状黑色砂质泥岩,老顶为厚层细粒石英砂岩、粉砂岩,底板为石英细砂岩。煤层顶板均为一级，随开采放顶而垮落。
根据湖南省煤炭工业局“湘煤行[2008]14号”文件批复：红星煤矿瓦斯鉴定等级为“煤与瓦斯突出矿井”;其相对瓦斯涌出量为71.27m3/t,二氧化碳相对涌出量为48.44m3/t。
煤矿煤层容易自燃、煤尘具有爆炸危险性。
矿井水文地质条件属裂隙类简单型，周围无大的水体威胁，主要充水来源是地表水及老窑水，矿井最大涌水量为48
m3/h，正常涌水量为25m3/h。
矿井采用斜井多水平开拓。主斜井井口标高+71.35ｍ，落底标高-210m，井筒坡度
30°,风井井口标高为+70.4ｍ，落底标高-107ｍ，井筒坡度32°，暗斜井延伸至-360m水平，现生产水平为-360m水平。采煤方法为巷道式采煤，采用木支护。
（三）事故地点概况
-360m水平东一石门4煤4平巷采煤工作面布置在4煤南老4平巷采空区下方，采用巷道式开采,爆破落煤、竹帘铺设假顶、手工回柱、全部陷落法管理顶板等采煤工艺,局部通风机供风。工作面采用平行四边形型木支架支护，巷道净高1.6米、净宽1.2米,支护材料Φ60mm～Φ100mm的杂木,杠四方栌加强支护，支架间距0.3～0.4米，茅柴、板皮背帮。其竹帘铺设假顶质量差，存在多处漏包、空顶现象。
（四）安全监察监管情况
2007年6月8日、9月12日、2008年3月1日，衡阳煤矿安全监察分局先后3次对该矿进行了现场监察，发现该矿存在：未采取防止煤层自燃和煤尘爆炸的措施，-360m水平4煤层发现煤层自燃，在灭火过程中发生局部瓦斯爆炸；煤矿安全监控系统不完善、运行不正常，传感器经常断线或数据丢失；支护材料不符合有关规定，支护质量差；两台主扇型号不匹配；离心式主扇无反风设施等违法行为和安全隐患。并依法作出了现场处理决定和行政处罚决定。
三、事故发生及抢救经过
2008年4月24日零点班（0时～8时），煤矿共安排30人下井作业，其中安全生产管理人员3人，分别为安全副矿长兼瓦检员王家文、调度员刘同华、值班长黄怀文。
值班长黄怀文安排大工刘桂成、小工刘蒙福、李和平三人到-360m水平东一石门4煤采煤工作面采煤。刘桂成负责支护、架棚，刘蒙福负责拖煤,李和平负责在中段平巷转运煤。到达作业地点后刘桂成发现工作面顶、底板岩石破碎，压力大，上班留有3架树未抬栌，便在工作面当面煤体内凿眼超前抬了1座四方栌。由于材料未及时送到，抬栌缺2个点未补齐。凌晨2时左右，值班长黄怀文到了该工作面，要求刘桂成把栌抬好，用茅柴把帮关好后才能继续掘进。之后离开工作面到-360m水平5煤天眼检查。凌晨4时左右，刘桂成抬好栌，开始掘进。在架设第3架棚时棚顶冒落了半吨左右矸子,刘桂成用茅柴背顶,未用坑木接好顶,继续掘进。7时40分左右，刘桂成对小工刘蒙福、瓦检员刘孝兵说：我一个人在当头架棚，你们可以下去放-360m水平5煤天眼的出班炮给早班做，我就不从-360m水平出班直接从采区回风巷到-310m水平出班。之后刘蒙福、刘孝兵从-360m水平离开工作面出井。
8时左右，刘桂成独自1人架设棚子，顶板突然来压，将3架棚子和1架栌压断，并垮落大量冒落矸石，，刘桂成躲避不及，被埋压住。
8时40分左右，早班作业人员大工刘同春、小工阳冬徕进班到工作面时，发现工作面有一个饭盒，当头全部垮满了矸子，初步判断可能出事了，于是到-310m水平车场打电话到调度室，询问刘桂成是否出班。经核实刘桂成未出班，估计可能被冒顶的矸石埋住了。
9时20分钟接到矿调度室事故电话后，矿长雷卫星立即通知生产副矿长周小毛、安全副矿长王家文、经营副矿长肖士富和技术副矿长潘宁风，组织20多人立即赶往事故现场进行抢救，因该工作面上部是采空区，顶板十分破碎，抢救工作进展十分缓慢。20时左右通知了市救护中队赶到了事故地点，通过救护队员和矿组织的救援人员清理矸石、重新架设支架等，于4月25日凌晨4时左右，刘桂成被抢救出来,已经死亡。至此，事故抢救工作结束。
四、人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡，直接经济损失37万元。
五、事故原因及性质
㈠事故直接原因
1.开采急倾斜煤层上一层竹帘假顶铺设质量差，顶板破碎，压力集中。
2.作业人员违章作业，作业前未采取护顶措施，工作面空棚，未及时接顶，栌点未补齐，造成工作面顶板悬露，压力增大。
㈡事故间接原因
1. 煤矿未认真执行煤矿监察监管部门指令，进行停产整顿，违法组织生产；重大安全隐患没有得到及时整改。
2.现场管理不到位。值班长没有认真履行现场监督管理职责，没有发现和制止违章作业。
3.技术管理不到位。采空区下作业，未制定和落实安全技术措施；作业工艺落后，不符合《煤矿安全规程》规定；支护材料过小，支护质量差。
4.安全教育培训不到位。职工安全素质低下，自保、互保能力不足。
（三）事故性质
经调查认定，本次事故是一起责任事故。
六、防范措施和建议
1．煤矿要认真执行煤矿监察监管部门指令，严禁违法组织生产。凡重大安全隐患没有得到整改，安全生产条件达不到要求的煤矿一律不得组织生产。复工复产要落实安全技术措施，并经相关部门验收批准。
2．认真履行现场监督职责，对工作面进行认真细致的安全检查，杜绝违章作业。
3. 建立健全安全管理机构，进一步完善和落实安全管理制度。
4．加强技术管理，严格落实安全技术措施。按章作业，坚持先进行加固，处理安全隐患后方可作业。
5．加强安全技术培训，提高员工安全技术水平。
6．加大煤矿安全投入,改善井下安全生产条件。
附件：
1．红星煤矿“4·24”顶板事故调查组成员名单
2．红星煤矿“4·24”顶板事故现场平面示意图
3．红星煤矿“4·24”顶板事故直接经济损失表
4．红星煤矿“4·24”顶板事故伤亡人员名单
红星煤矿“4·24”顶板事故调查组
2008年5月25日
5．红星煤矿“4·24”顶板事故技术鉴定报告
因发生的是顶板（冒顶）事故，相邻作业区域没有受到影响。
3．事故当班的工作安排
根据调查：2008年4月24日零点班（0:00～8:00）,当班值班长黄怀文安排大工刘桂成（死者）、小工刘蒙福、李和平三人到-360m水平东一石门4煤采煤工作面采煤，在24日零点班交接班时，调度员肖九生交代当班值班长黄怀文该工作面顶板破碎,作业时必须搞好支护质量，及时背棚背帮，防止漏顶。
三、事故发生的经过
五、事故现场勘察情况
2008年4月29日技术鉴定组成员按勘察路线在生产矿长周小毛的陪同下，进入事故现场勘察。
（1）巷道围岩性质
该矿井范围内含煤6层，主采2、4、5煤层，顶板事故发生在-360m水平东一石门4煤采煤工作面。4煤煤层倾角约65～70°,结构简单,煤层厚度约1.2米,局部含夹矸,煤层硬度系数2～3。直接顶板为薄层状黑色砂质泥岩,老顶为厚层细粒石英砂岩、粉砂岩,底板为石英细砂岩。煤层顶板均为一级顶板，随开采放顶而垮落。
（2）围岩支护
①-360m水平东一石门4煤采煤工作面采用平行四边型木支架支护，巷道净高1.6米、净宽1.2米,杠四方栌加强支护，支架间距0.3～0.4米。用茅柴、板皮背棚、背帮。
②支护材料为松木和杂木，坑木小头直径Φ60mm～Φ100mm。
③ -360m水平东一石门4煤采煤工作面布置在4煤南老四平巷采空区下方，采用顶4煤南老四平巷用竹帘铺设的假顶回采。
④经现场勘察事故发生在距-360m水平东一石门4煤采煤工作面行人、溜煤天眼口往南8米处。
（3）顶板事故痕迹
①-360m水平东一石门4煤采煤工作面行人、溜煤天眼口往南8米处,因抢救工作需要,对围岩支护进行了加固,新增加一座四方栌,棚上打了7块飘尖，背棚背帮严实。巷道内留有小量煤、矸未清运。
②距行人、溜煤天眼往南7.5米处,发现死者刘桂成的胶质长靴一只。
（4）其它
①局扇安装-360m水平东一进风石门新鲜风流中,局扇型号JBT-51、Φ350mm胶质风筒送风到回采当头,回风流经-360m水平东一石门4煤采煤工作面回风天眼、-360m水平东一回风石门、四煤工作面一平巷、四煤回风上山,进入-260m水平回风巷。-360m水平东一石门4煤采煤工作面无两个安全出口。
②因该起事故属顶板（冒顶）事故，受灾范围小，其相邻地段未进行勘察，整个现场勘察时间约2小时30分，勘察后，沿原路返回地面。
六、事故要素的认定
1．发生时间的认定
根据调查和取证笔录，因顶板事故发生时,只有刘桂成（死者）一人在事故现场、经最后离开现场的瓦检员刘孝兵的判断，板事故发生时间为8时左右。故专家组认定本次顶板（冒顶）事故发生在2008年4月24日8时左右。
2．事故发生地点的认定
根据调查取证笔录及现场勘察，专家组认定事故发生地点：
顶板（冒顶）事故地点发生在-360m水平东一石门4煤采煤工作面。
3．事故类别的认定
根据事故抢救报告、调查取证笔录及现场勘察，专家组认定：本次事故类别为顶板（冒顶）事故。
七、事故发生的直接原因
通过调查取证笔录及现场勘察，综合分析与推理，专家组认定发生“4·24”顶板事故，造成1人死亡，事故直接原因和间接原因如下：
（一）、事故直接原因
作业人员违章作业，作业前未采取护顶措施，导致工作面空棚，空棚后又未及时接顶，造成工作面顶板悬露，压力增大，虽然采取了杠栌加强支持支护，但栌点未补齐，盲目进行采煤，导致顶板事故发生。
（一）、事故间接原因
1、现场管理混乱，矿安排带班领导兼瓦斯检查员，导致现场管理不能到位。
2、现场安全监管不力，值班长在现场发现安全隐患不督促整改，对工人违章作业不制止。
3．巷道支护工程质量差，支护材料材质小。
八、结论
本次事故是一起作业人员违章作业而导致工作面冒顶的人为顶板责任事故。
九、附件
1．事故现场示意图
2．事故现场勘察报告
3．事故经过及抢救经过报告
